El sida, la pandemia olvidada debido a la covid-19

Introducción

Hoy en día la epidemia que más atemoriza a la humanidad es la COVID-19, causada por el coronavirus SARS-CoV-2 y que está suponiendo un duro golpe a la salud mundial en términos de morbilidad y mortalidad y una crisis económica sin precedentes. Pero no podemos olvidar que hay otras epidemias o pandemias que son dramáticas y de consecuencias muy importantes como son el sida, la gripe, el ébola, la fiebre del Nilo (la encefalitis más común en américa) y el Zika. Todas estas enfermedades están causadas por virus, así que es fácil entender porque Peter Medawar en 1983 definió metafóricamente a un virus como un ácido nucleico envuelto en malas noticias.

Además de devastar poblaciones con sus epidemias los virus también han alterado el curso de la humanidad, su impronta genética y su historia. La fiebre amarilla, causada por un virus fue más devastadora que la guerra entre franceses y colonos americanos y la causa de que al final Napoleón decidiera vender su Luisiana a los norteamericanos. Por cierto, es un Flavivirus, igual que el de Zika, Dengue, o la fiebre del Nilo. La viruela, endémica en Europa ayudó a la conquista del nuevo mundo diezmando las poblaciones indígenas que no se habían enfrentado jamás a ese virus y no existía la inmunidad de grupo contra la Variola virus, el agente causal.

Tenemos más datos epidemiológicos de lo terrible que son las epidemias virales, algunos ejemplos recientes:

  • La viruela aún en el siglo XX mató a 300 millones de personas (tres veces más que todas las guerras del siglo). Hoy está erradicada gracias a la vacunación sistemática global.
  • La epidemia de gripe de 1918 (H1N1) infectó a 500 millones de personas matando aproximadamente al 5% de la población mundial, (unos 50 millones). Fue tan brutal su legado que la esperanza de vida cayo 12 años en esas fechas. Y sabemos que puede repetirse pues cado pocos años tenemos algún rebrote muy letal como la gripe asiática, aviar, porcina o de Hon Kong.
  • El sarampión, al que le damos poca importancia en occidente, aún mata casi a medio millón de niños cada año en el tercer mundo.

El sida, la peor pandemia de los últimos 50 años.

Pero, en este año de terrible pandemia de COVID-19 no tenemos tan presentes otras amenazas futuras o pandemias en curso. La COVID-19 azota a todo el mundo por igual y en un año se han infectado casi 100 millones de personas, de las que han muerto otros 2 millones. Cifras brutales, pero no olvidemos que desde el año 1981, cuando se identifica la primera infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), en 40 años han muerto de sida 35 millones de personas. 1,7 millones de personas contrajeron la infección por el VIH y 700 000 murieron el año pasado.

A la vista de estas monstruosas cifras queda claro que el sida es una plaga, una epidemia que como nunca ha afectado al ser humano y sigue estando presente. Desde los primeros reportes de la infección por VIH, esta enfermedad ha afectado a más de 76 millones de personas en el mundo. Es una enfermedad que no sólo afecta a personas sino a familias y a poblaciones o grupos étnico-sociales completos, hasta incluso países.

Una enfermedad que conlleva tanto o más sufrimiento a los que la padecen y a sus familiares y que, además, en cierta medida estigmatiza. Una enfermedad que, entre los países más desarrollados ha azotado a España especialmente. Durante más de una década trabajé en un consorcio europeo intentando caracterizar el desequilibrio inmunológico que provocaba en niños infectados verticalmente por el virus. Y os puedo asegurar que, por desgracia, éramos de los que más pacientes aportábamos a la cohorte.

Si que es cierto que hoy en día, gracias al desarrollo de fármacos biotecnológicos se ha frenado el avance de la enfermedad, y reducido su mortalidad enormemente, hasta en 2/3, comparada con la de los años 90. Sin embargo, en términos globales, sólo 1 de cada 4 personas tiene acceso a estos medicamentos. Además, a esto tenemos que añadirle que la infección por el VIH es de por vida y no hay atisbos de poder eliminar el virus completamente de un individuo. Las cifras de impacto económico sobre el tratamiento son asombrosas, y lo que es aún peor, no existe vacuna efectiva para frenar el curso de la enfermedad. Esperemos que la vacuna del coronavirus sea efectiva no solo para disminuir la sintomatología sino para esterilizar a los que la reciban y que esta llegue rápidamente a todo el mundo. Esperemos que la COVID-19 no sea más que un periodo de 2 ó 3 años para olvidar de nuestras memorias y que no mueran más allá de 2 a 3 millones de personas. Si es así, dentro de un tiempo en los libros de historia la verdadera pandemia de los últimos 50 años será, como os digo, el sida.

Suerte y circunstancias para la identificación del VIH

La humanidad se está viendo amenazada en estos momentos por estos dos virus, pero afortunadamente el desarrollo médico está ayudando a controlar sus devastadores efectos. Hemos podido identificar los agentes causales y en el caso de coronavirus tenemos ya disponible varias vacunas y en el del sida tratamientos combinados muy efectivos. Pero, ¿cuál hubiera sido el escenario si estas pandemias se hubieran producido antes del avance actual de la medicina?. Estaríamos es una situación mucho peor y con mayor letalidad global. Voy a centrarme en el sida y en el conjunto de circunstancias que podrían haber retrasado el descubrimiento tanto de la enfermedad como del agente causal y llevar a la inexorable expansión del VIH. Una combinación de suerte y circunstancias hicieron posible la identificación del VIH y atribuirle el desarrollo del sida:

  • La infección se caracteriza por largos periodos de latencia en sujetos que son completamente asintomáticos, pero con importante carga viral. ¡Imaginaos si el periodo latente de la enfermedad fuese aún más largo a cuantos podríamos infectar potencialmente!
  • Si las infecciones (Pneumocystis jirovecii y Candida albicans) o tumoraciones (Sarcoma de Kaposi) que acosan a los individuos con sida no fueran de tipo oportunista, tan poco frecuentes y que llamaran mucho la atención a los médicos.
  • Si la diseminación inicial del VIH no se hubiera focalizado en grupos cerrados y fácilmente investigables por lo epidemiólogos como son los homosexuales localizados en San Francisco.
  • Si la primera pista de la enfermedad no se hubiera dado en USA, con centros de estudio epidemiológico (CDC) y tecnología sanitaria puntera y con declaraciones obligatorias de enfermedades raras.
  • Si la actividad retrotranscriptasa y la retrovirología no se hubiera desarrollado por Howard Temin y David Baltimore en la década 1970 (Premio Nobel en 1975). Es de señalar que estos virus y este enzima rompió con los dogmas de la biología, permitiendo el paso de RNA a DNA, algo que era impensable hasta ese momento.

  • Si Robert C. Gallo no hubiera descrito los primeros retrovirus humanos que causan leucemias (HTLV) en 1974. Gallo ha sido el único investigador en recibir dos veces recibió el Premio Lasker; uno en 1982 y luego por el HTLV-I y en 1986, por descubrir el HTLV-III (renombrado después como VIH). Más tarde, en el año 2000 recibiría el premio Príncipe de Asturias con Luc Montagnier y se le excluyó del Premio Nobel de 2008 por mala conducta científica durante el descubrimiento del VIH.

  • Si no se hubiera desarrollado la citometría de flujo en 1978 y estuviera disponible en esos momentos para un médico joven como Michael S. Gottlieb en San Francisco. La linfopenia CD4 se acompaña de linfocitosis CD8 que enmascaran la inmunodeficiencia y que sólo se puede delimitar usando esa técnica. Gottlieb publicó sus resultados en 1981 en Morbidity and Mortality Weekly Report (la revista de los CDC) y el New England Journal of Medicine (la revista más leída del mundo) denominando a la enfermedad Gay-Related Immune Deficiency (GRID).

  • Si las técnicas de ELISA no se hubieran desarrollado ya (1971) y pudiéramos hacer un test sensible y específico para análisis a gran escala de personas y hemoderivados El primer ELISA para HIV es de 1985 del laboratorio de Gallo y el WB confirmatorio de 1987. Paraos un momento a pensar en los lotes de sangre y hemoderivados de donante en los bancos de sangre que se tuvieron que usar entre 1981 y 1985 a sabiendas que infectarían a los receptores. Triste y devastador pero la sangre era también necesaria para poder salvar vidas de los que la recibieron.
  • Si la biotecnología no hubiera avanzado tanto como para poder hacer diseños moleculares de fármacos que pueden inhibir tan específica y selectivamente a las retrotranscriptasa y la proteasa viral.

El sida y la inmunopatogenia

Esta enfermedad está ocasionada por un virus distinto a todos lo demás que nos atacan. Un virus de ARN que consigue integrar su genoma en nuestras células infectadas. Y que infecta y destruye justamente a los linfocitos CD4 o helper, que son las células sobre las que pivota toda la respuesta inmunitaria que nos protegen contra las infecciones. Es una enfermedad que progresa muy lentamente hasta la inmunodeficiencia a través de un complejo, multifactorial y heterogéneo mecanismo inmunopatogénico que hoy conocemos muy bien, pero no sabemos como revertirlo. Hoy no es el día de tratarlo en profundidad, pero si que me gustaría hacer una anotación a todo el esfuerzo realizado para su comprensión. La inmunología se desarrolla como disciplina y alcanza su madurez entre el final del siglo XIX y los años 1980. Pero con el sida y todo el esfuerzo económico y humano que se ha invertido, el boom de conocimiento fue sin igual por lo que me gusta equiparar al sida con la piedra roseta de la inmunología. A pesar de todo el avance siguen quedando importantes flecos que abordar y hemos de incluir como grandes retos de esta enfermedad:

  • Diagnosticar y tratar más y mejor. Globalmente solo el 81% de los infectados son conocedores de su situación. De ellos, el 67% tiene acceso a tratamientos y el 59% consigue suprimir la replicación viral gracias a los mismo.
  • El desarrollo de vacunas tanto preventivas como terapéuticas. Las dos son igual de importantes.
  • Diseñar un tratamiento que consiga no contener la enfermedad, como hasta ahora, sino eliminarla por completo del sujeto. Hasta ahora solo ha pasado en dos infectados que se sometieron a trasplante de médula ósea al padecer de forma concomitante una neoplasia hematológica y necesitar ese tipo de terapia.
  • Evitar la aparición de resistencias en el virus, que se da con demasiada facilidad si el paciente no se ajusta estrictamente a la pauta terapéutica indicada.
  • Combatir de forma más eficiente las enfermedades infecciosas asociadas a la inmunosupresión. Aquí merece una mención especial la tuberculosis que es la responsable de un tercio de todas las muertes asociadas al sida.
  • Prevención y profilaxis en los grupos mas azotados por la pandemia. Las trabajadoras sexuales tienen un riego 30 veces superior que la población normal de contraer la infección. Los drogadictos por vía parenteral 29 veces, los hombres homosexuales 26 veces

Para saber más

  • UNAIDS, Global HIV & AIDS statistics 2020
  • Laurie Garrett, The Coming Plague
  • Michael BA Oldstone, Viruses, Plagues & History

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